Anfibra

Anfibra – antikoaguljantnyj das Präparat.

Die Darreichungsform und die Verfügbarkeit

Die Darreichungsform von Anfibry – die Lösung für Injektionen: transparent mit gelblichem Schimmer oder farblos (in Ampullen nach 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 oder 1 ml, im Papierkarton 2, 5 oder 10 Ampullen pro Packung mit Einwegspritzen; in Spritzen nach 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 oder 1 ml, in Umreifungsverpackungen auf 2 oder 5 Spritzen, im Papierkarton 1 oder 5 Packungen).

Der Inhalt der injizierbaren Lösung pro Ampulle/Spritze:

• Die Wirkstoffmenge: Natriumheparin – 20, 40, 60, 80 oder 100 Milligramme (entsprechend 2000, 4000, 6000, 8000 oder 10.000 anti-XA-Einheiten);
• Das Hilfskomponenten-Volumen: Wasser für Injektionszwecke – bis zu 0,2/0,4/0,6/0,8/1 ml (entsprechend 20/40/60/80/100 Milligramm).

Anwendungshinweise

• Venöse Thrombosen und Lungenembolien bei Patientinnen mit Bettruhe (Dekompensation der chronischen Herzinsuffizienz nach NYHA-Klasse III oder IV, akute Herz- bzw. Ateminsuffizienz, Infektion sowie rheumatische Erkrankungen im akuten Verlauf in Kombination mit einem der genannten Zustände/Erkrankungen, die als Risikofaktoren für venöse Thrombosen gelten: bösartige Neubildungen, Alter ab 75 Jahren, Lungenembolien und Venenthrombosen in der Vorgeschichte, Fettleibigkeit, Herzinsuffizienz, Hormontherapie sowie langdauernde Ateminsuffizienz) (zur Prophylaxe);
• Venöse Thrombosen und Lungenembolien bei chirurgischen Eingriffen (insbesondere bei Durchführung von Allgemein- oder Orthopädieoperationen) (zur Prophylaxe);
• Tiefe Beinvenenthrombose, einschließlich in Kombination mit einer Lungenembolie (zur Behandlung);
• Thrombenbildungen im System des künstlichen Blutkreislaufs bei der Hämodialyse mit einer Dauer von bis zu 4 Stunden (zur Prophylaxe);
• Akuter Herzinfarkt mit ST-Segment-Anstieg bei Patientinnen, denen eine medikamentöse Therapie oder eine nachfolgende transkutane Koronarintervention zur Behandlung angeboten wurde;
• Instabile Angina pectoris und akuter Herzinfarkt ohne Q-Wellen im EKG (kombinierte Therapie mit Acetylsalzsäure) (zur Behandlung).

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen:

• Erkrankungen oder Zustände, die von einem hohen Risiko für Blutungen begleitet werden: drohende Fehlgeburt, rupturiertes Aortenaneurysma oder Hirnaneurysmen (außer bei chirurgischen Eingriffen), Verdacht auf Schlaganfall oder bestätigter Schlaganfall, unkontrollierbare Blutungen sowie schwere Heparin-oder Enoxaparin-induzierte Thrombozytopenie im Verlauf der letzten Monate.
• Das Alter bis zu 18 Jahren (das Sicherheitsprofil für diese Patientengruppe ist nicht untersucht);
• Schwangerschaft bei Frauen mit einer künstlichen Herzklappe (bei den übrigen Fällen ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich) sowie Stillzeit;
• Nachweis einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Komponenten des Präparats, Heparin oder seinen Derivaten, einschließlich fraktioniertem Heparin;

Relativ (Anfibra sollte mit Vorsicht bei den folgenden Zuständen/Erkrankungen angewendet werden):

• Störungen der Hämostase, einschließlich Hämophilie, Thrombozytopenie, Hypokoagulation und Willebrand-Krankheit u.a.;
• Durchführung einer spinalen oder epiduralen Anästhesie (wegen des Risikos eines Spinalhämatoms);
• Ein akuter ischämischer Schlaganfall in der jüngsten Vergangenheit;
• Eine Geburt in der jüngsten Vergangenheit;
• Subakute oder akute bakterielle Endokarditis;
• Diabetes mellitus im schweren Verlauf.
• Intrauterine Kontrazeption
• Magengeschwüre, Zwölffingerdarmgeschwüre oder andere erosive-ulzeröse Infektionen des Gastrointestinaltraktes
• Perikardiale Ergüsse/Perikarditis
• Vor kurzem vermutete bzw. durchgeführte neurologische oder ophthalmologische Operationen
• Niereninsuffizienz
• Radikuläre Therapie, die vor kurzem durchgeführt wurde
• Lumbale Punktion, die vor kurzem durchgeführt wurde
• Hämorrhagische/diabetische Retinopathie
• Offene Wunden auf ausgedehnten Hautbereichen
• Schwere Traumata (insbesondere des Zentralnervensystems)
• Die floride Schwindsucht
• Die arterielle Hypertonie (unkontrolliert)
• Das schwere Vaskulitis-Syndrom
• Akute Atemwegserkrankungen
• Die kombinierte Anwendung mit hämostatisch wirksamen Arzneimitteln

Anwendungsart und Dosierung

Anfibra wird subkutan in die Bereiche der Vorderbauchdecke (abwechselnd links oder rechts) injiziert. Eine intramuskuläre Gabe ist kontraindiziert. Der Patient sollte während der Injektion liegen. Die Nadel muss vertikal gehalten werden; sie wird vollständig in die Haut eingeführt, die zwischen zwei (festgepressten und großen) Fingern gebildet wurde. Während der gesamten Injektion darf die Hautfalte nicht geglättet werden. Die Einstichstelle darf nach dem Eingriff nicht gerieben werden.

Das empfohlene Dosierungsschema bei der Prophylaxe von Venenthrombosen und Blutpfropfembolie (gestuft nach Entwicklungsrisiko):

• Geringes Risiko (chirurgische/orthopädische Operationen): 1-mal täglich 20–40 mg (erste Gabe 2 Stunden vor der Operation);
• Hohes Risiko (orthopädische Operationen): 1-mal täglich 40 mg (erste Gabe 12 Stunden vor der Operation) oder 2-mal täglich je 30 mg (erste Gabe 12–24 Stunden vor der Operation). Die Anwendungsdauer beträgt 7–10 Tage; bei hohem Thromboserisiko ist eine Langzeittherapie möglich, in der Orthopädie erfolgt sie über 5 Wochen mit 40 mg 1-mal täglich.

Bei der transdermalen Koronarangioplastik ist eine epidurale/spinale Anästhesie zwecks Verringerung des Blutungsrisikos beim Kathetereinsatz oder -entfernen unter niedriger Antikoagulation wirksamer als die Anwendung von Natrium-Enoxaparin.

Zur Thromboseprophylaxe der tiefen Venen sollte der Katheter 10 bis 12 Stunden nach Einführung in prophylaktischen Dosen mit Anfibry festgelegt oder entfernt werden; bei höherer Dosierung (zwei Mal täglich zu 1 mg/kg oder einmal täglich zu 1,5 mg/kg) muss dieses Verfahren auf 24 Stunden verschoben werden. Die nachfolgende Gabe von Anfibry darf frühestens zwei Stunden nach Katheterentfernung erfolgen.

Während der epiduralen/spinalen Anästhesie ist eine ständige sorgfältige Kontrolle des Zustands zur Erkennung neurologischer Symptome (wie Rückenschmerzen, motorische oder sensorische Ausfälle sowie Funktionsstörungen von Darm und Harnblase) erforderlich; bei Auftreten eines Hirn-Hämatoms sind sofortige Diagnostik und Behandlung notwendig, ggf. einschließlich spinaler Dekompression.

Zur Prophylaxe venöser Thrombosen und Lungenembolie bei bettlägerigen Patienten wird Anfibry einmal täglich in einer Dosis von 40 mg für einen Kurs von 6 bis 14 Tagen verabreicht.

Bei der Behandlung tiefer Venenthrombose (oder Lungenarterienembolie) wird Anfibry einmal täglich mit 1,5 mg/kg oder zweimal täglich zu 1 mg/kg appliziert; bei komplizierter thromboembolischer Störung erfolgt die Gabe zweimal täglich zu 1 mg/kg. Die Anwendungsdauer beträgt 10 Tage und sollte in Kombination mit oralen Antikoagulanzien fortgeführt werden, bis ein therapeutisches INR-Wert von 2–3 erreicht ist.

Bei der Behandlung instabiler Angina pectoris oder eines Herzinfarkts ohne Q-Segment wird Anfibry zweimal täglich (mit 12-Stunden-Intervall) in einer Dosis von 1 mg/kg zusammen mit ASS (einmal täglich zu 100–325 mg) verabreicht; die mittlere Kurzdauer beträgt 2 bis 8 Tage und endet bei klinischer Stabilisierung.

Bei der medikamentösen oder interventionellen Behandlung eines Herzinfarkts mit ST-Segment-Anstieg wird zunächst intravenös ein Bolus von 30 mg Natrium-Enoxaparin gegeben, gefolgt innerhalb von 15 Minuten durch eine subkutane Gabe von 1 mg/kg; maximal können bei der ersten Phase zwei subkutane Injektionen zu insgesamt 100 mg Anfibry erfolgen. Anschließend wird das Präparat zweimal täglich mit 1 mg/kg in gleichen Zeitintervallen subkutan verabreicht.

Bei einem 75-jährigen Patienten sollte die intravenöse Bolusgabe von Natrium-Enoxaparin unterlassen; stattdessen erfolgt eine subkutane Gabe alle 12 Stunden in einer Dosis von 0,75 mg/kg (maximal können bei der ersten Phase zwei subkutane Injektionen zu insgesamt 75 mg Anfibry erfolgen). Anschließend wird das Präparat zweimal täglich mit 0,75 mg/kg in gleichen Zeitintervallen subkutan verabreicht.

Bei kombinierter Anwendung mit Thrombolysika (fibrinspezifisch oder nicht-spezifisch) sollte Natrium-Enoxaparin im Intervall von 15 Minuten bis zum Beginn der Thrombolyse und bis zu 30 Minuten nach deren Ende verabreicht werden; bei akutem Herzinfarkt mit ST-Segment-Anstieg wird ASS gleichzeitig therapiert (sofern keine Kontraindikationen vorliegen) für mindestens 30 Tage täglich in einer Dosis von 75–325 mg.

Die empfohlene Kurzdauer beträgt 8 Tage; die Lösung wird intravenös über einen venösen Katheter infundiert. Das Mischen oder Verabreichen von Anfibry mit anderen Präparaten ist nicht zulässig; der Katheter muss vor und nach der Gabe von Natrium-Enoxaparin mit einer 0,9%igen Natriumchloridlösung bzw. einer 5%igen Dextroslösung gespült werden; die Verabreichung von Anfibry mit diesen Lösungen ist erlaubt.

Bei der Behandlung des akuten Herzinfarktes mit ST-Segment-Anstieg wird die intravenöse Bolusgabe in einer Dosis von 30 mg durchgeführt, wobei das Präparat aus dem Glasbehälter entnommen und so dosiert wird, dass die erforderliche Menge verabreicht werden kann.

Für eine intravenöse Bolusgabe ist der Einsatz eines Katheters möglich; alternativ können Spritzen mit einem größeren Volumen (60/80/100 ml) verwendet werden, wobei eine Dosierung von 60 mg empfohlen wird. Spritzen mit 20 ml sollten aufgrund des unzureichenden Volumens nicht genutzt werden, da bei einer Dosis von 40 mg eine präzise Dosierung mangels ausreichender Lösungsmenge nicht gewährleistet ist.

Bei der Durchführung einer transkutanen Koronarintervention (PCI) wird eine zusätzliche intravenöse Bolusgabe von Anfibra nicht erforderlich, wenn die letzte subkutane Injektion weniger als 8 Stunden vor dem Ballon-Aufblasen erfolgte; andernfalls erfolgt eine zusätzliche Gabe in einer Dosis von 0,3 mg/kg Körpergewicht.

Um die Genauigkeit kleiner Volumina bei intravenösen Bolusgaben zu erhöhen, wird empfohlen, das Präparat unmittelbar vor der Gabe auf eine Konzentration von 3 mg/ml herzustellen: Dazu wird ein 60-ml-Spritzenbehälter mit 0,9 %iger Natriumchlorid-Lösung oder 5 %iger Dextrose-Lösung gefüllt; daraus werden 30 ml entnommen. Natriumenoxaparin wird in einem 20-ml-Volumen für die Infusion zugegeben und vorsichtig gemischt, woraufhin der benötigte Anteil an Anfibra mit einer Spritze entnommen wird. Die Berechnung erfolgt wie folgt: Das Volumen des getrennten Präparats entspricht dem Körpergewicht des Patienten (kg) multipliziert mit 0,1.

Zur Thromboseprophylaxe im System des extrakorporalen Blutkreislaufs bei der Hämodialyse wird das Präparat in einer Dosis von 1 mg/kg Körpergewicht verabreicht; bei hohem Blutungsrisiko wird die Dosis halbiert (bei doppeltem Zugang) oder auf ein Viertel reduziert (bei einfachem Zugang). Bei der Hämodialyse erfolgt die Gabe zu Beginn der Sitzung in den arteriellen Bereich des Bypasses; für eine 4-stündige Sitzung ist diese Dosis meist ausreichend, bei längeren Sitzungen mit fibrinösen Ringen kann jedoch eine zusätzliche Gabe von 0,5 bis 1 mg/kg erforderlich sein.

Bei Patientinnen mit schwerer renaler Insuffizienz wird die Dosierung angepasst: Bei einer Kreatinin-Klärfunktion von weniger als 30 ml/min beträgt die Behandlungsdosis 1 mg/kg einmal täglich und die Prophylaxe-Dosis 20 mg einmal täglich (das Dosierungsregime unterscheidet sich vom Regime bei Hämodialyse); bei leichter bis mäßiger renaler Insuffizienz ist eine Dosisanpassung nicht erforderlich.

Bei älteren Patientinnen ohne Nierenfunktionsstörung wird das Dosierungsregime außer bei der Behandlung eines akuten Herzinfarktes mit ST-Segment-Anstieg nicht angepasst.

Besonderheiten des Dosierens bei einer Kreatinin-Klärfunktion von weniger als 30 ml/min (subkutane Gabe): 1 mg/kg zweimal täglich oder 1,5 mg/kg einmal täglich (übliches Regime) bzw. 1 mg/kg einmal täglich (Regime bei schwerer renaler Insuffizienz).

Akuter Herzinfarkt mit ST-Segment-Anstieg (Behandlung der Patienten je nach Alter):

• Bei Patienten unter 75 Jahren: intravenöse Bolusgabe von 30 mg und subkutane Gabe von 1 mg/kg, gefolgt von einer weiteren subkutanen Gabe von 1 mg/kg zweimal täglich (übliches Regime) oder einmal täglich (Regime bei schwerer renaler Insuffizienz).
• Bei Patienten über 75 Jahre: subkutan 0,75 mg/kg 2-mal täglich (übliches Regime) oder 1 mg/kg 1-mal täglich (Regime bei schwerer renaler Insuffizienz) ohne initiale Bolusgabe.

Für die Prophylaxe wird folgende Dosierung empfohlen: 20 oder 40 mg 1-mal täglich (übliches Regime)/20 mg 1-mal täglich (Regime bei schwerer renaler Insuffizienz).

Nebenwirkungen

Häufigkeit der unerwünschten Ereignisse (≥1/10 – sehr häufig; ≥1/100 <1/10 – häufig; ≥1/1000 <1/100 – selten; ≤1/10 000 <1/1000 – selten; <1/10 000 – sehr selten):

• Blutungen (häufigste unerwünschte Wirkung, insbesondere bei Vorliegen von Risikofaktoren): sehr häufig – bei der Therapie einer tiefen Venenthrombose mit Thromboembolie und bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei chirurgischen Patientinnen; häufig – bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei bettlägerigen Patientinnen sowie bei der Behandlung von Angina pectoris, Myokardinfarkt ohne ST-Segment-Anstieg; selten – intrakraniell bei der Therapie einer tiefen Venenthrombose mit Thromboembolie, bei Myokardinfarkt mit ST-Segment-Anstieg; selten – intrakranial bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei chirurgischen Patienten sowie bei der Behandlung von Angina pectoris und Myokardinfarkt ohne ST-Segment-Anstieg; für seltene Fälle (bei spinaler/Epiduralanästhesie und Anwendung durchdringender Katheter in der postoperativen Phase) – Bildung neuroaxialer Hämatome (die Schweregrad-Einteilung umfasst auch irreversible, langwierige Lähmungen);
• Thrombozytose und Thrombozytopenie: sehr häufig – Thrombozytose bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei chirurgischen Patienten sowie bei der Behandlung einer tiefen Venenthrombose mit Thromboembolie; häufig – Thrombozytopenie bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei chirurgischen Patienten sowie bei der Behandlung einer tiefen Venenthrombose mit Thromboembolie und bei Myokardinfarkt mit ST-Segment-Anstieg; selten – Thrombozytopenie bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei bettlägerigen Patientinnen sowie bei der Behandlung von Angina pectoris und Myokardinfarkt ohne ST-Segment-Anstieg; sehr selten – autoimmune Thrombozytopenie beim Myokardinfarkt mit ST-Segment-Anstieg; in Einzelfällen – autoimmune Thrombozytopenie im Zusammenhang mit einer Thrombose (die Thrombose kann durch Gliedmaßenischämie oder Organinfarkt erschwert sein);
• Sonstige: sehr häufig – Erhöhung der Leberenzymwerte; häufig – allergische Reaktionen, Juckreiz, Urtikaria, Hautrötungen sowie Schmerz/Hämatom an der Injektionsstelle; selten – blasenartige Effloreszenzen und lokale Reaktionen (Dermatitis/Nekrose); selten – anaphylaktoid/Anaphylaxie-Reaktionen sowie Hyperkaliämie; bei nekrotischen Entwicklungen (nach Auftreten purpura oder erythematoser krankhafter Papeln) wird die Hautbehandlung empfohlen. Entzündliche feste Knötchen-Infiltrate an der Injektionsstelle lösen sich meist von selbst innerhalb weniger Tage ohne Therapieabbruch.

Besondere Hinweise

Das Risiko eines heparininduzierten Thrombozytopenie kann über mehrere Jahre bestehen bleiben. Bei Hinweisen auf eine Thrombozytopenie in der Vorgeschichte ist die Gabe von Anfibra nur nach Konsultation eines Experten möglich. Die sich entwickelnde Thrombozytopenie sollte in der Phase 5 bis 21 Tage ab Behandlungsbeginn überwacht werden (in der Regel wird eine regelmäßige Kontrolle der Plättchenzahl bis zum Beginn bzw. während der Behandlung empfohlen). Bei bestätigter signifikanter Senkung der Plättchenzahl (um 30–50 % im Vergleich zur Ausgangswert) ist die Therapie abzubrechen.

Zur Verringerung des Blutungsrisikos bei invasiven vaskulären Eingriffen in der Therapie einer instabilen Angina pectoris und eines Myokardinfarkts ohne ST-Segment-Anstieg nach subkutaner Gabe des Präparats ist das Entfernen des Katheters innerhalb von 6–8 Stunden nicht erforderlich. Die nächste Dosis kann erst nach einer Pause von 6–8 Stunden ab dem Zeitpunkt der Kathetertrennung verabreicht werden (es wird empfohlen, die Injektionsstelle zu beobachten, um zeitgerecht Blutungszeichen und Hämatombildung festzustellen).

Es liegen Berichte über seltene Fälle einer Hämatombildung im Rückenmark vor, die zu einer irreversiblen oder dauerhaften Lähmung führen können, wenn das Präparat während der Überleitungszeit der spinalen/Epiduralanästhesie appliziert wird. Das Risiko für das Auftreten dieser Komplikationen nimmt bei Anwendung von Anfibry in Dosen bis zu 40 Milligramm ab; es steigt jedoch bei höherer Dosierung sowie durch die Verwendung von durchdringenden epiduralen Kathetern im postoperativen Zeitraum oder bei kombinierter Gabe mit blutstillenden Arzneimitteln. Im Falle typischer Symptome eines Hirnstammhämatoms sind Diagnostik und Behandlung erforderlich.

Die prophylaktische Anwendung von Anfibry ist bei akuten Infektionen nur in Kombination mit einer Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) und der Gerinnungszeit indiziert, wenn dies gerechtfertigt ist durch: hormonelle Therapie, Alter über 75 Jahre, Fettstoffwechselstörungen, bösartige Neubildungen, anamnestische Befunde zu Blutpfropfembolien/Thrombosen sowie Herz- oder langdauernde Ateminsuffizienz.

Die Kombination von Anfibry mit anderen niedermolekularen Heparinen ist nicht erforderlich und sollte vermieden werden.

Arzneimittelwechselwirkungen

Anfibry darf in einer Spritze nicht mit anderen Substanzen oder Arzneimitteln gemischt werden.

Bei der kombinierten Anwendung mit Präparaten wie Salicylaten systemischer Wirkung, ASS, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mitteln, Dextran mit einem Molekulargewicht von 40 kDa, Clopidogrel, Tiklopidin, systemischen Glukokortikoiden, Thrombolysatika oder anderen Antikoagulanzien sowie antiaggregierenden Präparaten wird ein erhöhtes Risiko für Blutungen beobachtet.

Lagerfristen und Lagerbedingungen

Das Arzneimittel sollte bei einer Temperatur von bis zu 25 °C vor Licht geschützt und an einem für Kinder unzugänglichen Ort aufbewahrt werden.

Die Haltbarkeitsdauer beträgt 2 Jahre.