Cholangitis

Cholangitis – eine schwer verlaufende Erkrankung, die eigenständig auftreten kann, aber häufiger in Kombination mit einer Cholezystitis oder der Leber auftritt.

Ursachen der Cholangitis

Eine Hauptursache der Cholangitis ist das Versagen der Gallendurchgängigkeit und das Einsetzen einer Infektion. Das Versagen der Gallendurchgängigkeit entsteht bei einer Choledocholithiasis – die Bildung von Gallensteinen in den Gallengängen. Weitere Ursachen für einen gestörten Abfluss der Galle können eine Verengung der Gallengänge infolge einer langdauernden Cholezystitis, das postcholezystektomische Syndrom, ein Zysten oder ein Tumor des gemeinsamen Gallengangs sein.

Häufig wird der Gallenabfluss durch Helmintheninvasion gestört. Die Gallendurchflüsse können von Spulwürmern verlegt sein. Solche Parasiten wie Opisthorchosis, Echinokokkose, Schistosomiasis oder Lambliosen können ebenfalls zur Entstehung einer Cholangitis führen.

Die Infektion der Gallenwege erfolgt hauptsächlich aus dem Darmkanal, da bei der Gallenstauung der Mechanismus verletzt wird, der die Resorption von enterischen Inhalten verhindert. Neben dem aufsteigenden Weg (enteral) des Infektionswegs existiert auch ein absteigender Weg, wenn die Infektion mit dem Blut- oder Lymphstrom aus einem anderen entzündlichen Herd in der Bauchhöhle in die Gallenwege übertritt.

Formen der Cholangitis

Nach dem Verlauf werden eine akute und eine chronische Cholangitis unterschieden.

Die akute Cholangitis kann je nach Spezies der Entzündung folgende Formen annehmen:

• Die katarrhalische Cholangitis, bei der sich eine Schleimhautschwellung in den Gallengängen bildet; ohne Behandlung geht diese Form über in eine chronische Entzündung, die anschließend zu einer Verengung der Gänge führt.
• Die eitrige Cholangitis: Die Gallengänge werden eitrig entzündet und mit Eiter gefüllt. Diese Form betrifft oft die Gallenblase und die Leber und zieht diese Organe in eine eitrige Entzündung ein.
• Die diphtheritische Cholangitis: Die Schleimhaut der Gallwege schwillt an und nekrotisiert, was zur Zerstörung der Gangwände sowie zur eitrigem Einschmelzen des umgebenden Gewebes, einschließlich der Leber, führt.
• Die nekrotisierende Cholangitis: Entsteht durch das Eindringen aggressiver Pankreasenzyme in die Gallengänge, was zur Nekrosebildung an der Schleimhaut der Gallwege führt.

Je nach Verlauf kann eine langdauernde Cholangitis latent (verdeckt), rezidivierend, septisch oder abszedierend sein.

Die besondere Form der langdauernden Cholangitis – die sklerosierende Cholangitis: Es handelt sich um eine chronische Entzündung ohne infektiösen Erreger, vermutlich primär autoimmun bedingt. Dabei entsteht in den Gallengängen eine Entzündung, die zu einer Sklerose führt – also Verhärtung und Einengung des Ganglumens –, was wiederum zur Leberzirrhose führen kann. Die sklerosierende Cholangitis reagiert schlecht auf die Behandlung, verläuft langsam fortschreitend und führt durchschnittlich im Laufe von 10 Jahren zu schweren Funktionsstörungen mit möglichem tödlichen Ausgang.

Symptome der Cholangitis

Die Symptome der akuten Cholangitis zeigen sich stürmisch: Es tritt Fieber mit Schüttelfrost auf, gefolgt von hohem Fieber; zudem entstehen starke, kolikartige Schmerzen – intensiv und krampfartig –, lokalisiert meist im Oberbauch, gelegentlich ausstrahlend in den Schulterblatt- oder Schulterbereich. Begleitet werden diese Symptome von Übelkeit und Erbrechen. Haut und Augenlider verfärben sich gelb (Ikterus), es tritt ein Hautjucken auf.

Die Symptome der akuten Cholangitis weisen bei Patienten fortgeschrittenen Alters und bei Kindern einige Unterschiede auf: Bei älteren Menschen kann der Schmerz fehlen, während die Entzündung trotz schwacher Symptome schwer verläuft; gewöhnlich geht sie dennoch in eine eitrige Form über.

Die akute Cholangitis bei Kindern tritt selten ein; sie manifestiert sich meist als Sekundärinfektion (häufig streptokokkenbedingt) im Rahmen einer anderen Grunderkrankung. Der Verlauf ist sehr stürmisch, die Symptome sind unspezifisch und ähneln denen anderer akuter Entzündungen des Gastrointestinaltrakts, sodass eine Differentialdiagnose erforderlich ist.

Bei der chronischen Cholangitis sind die Symptome weniger ausgeprägt; intensive Schmerzen treten nur bei Vorhandensein von Gallensteinen in den Gallengängen auf. Zu den Hauptsymptomen gehören allgemeine Schwäche und erhöhte Erschöpfbarkeit, unklare periodische Temperaturanstiege sowie Ikterus (Hautjucken). Charakteristisch sind zudem die Verdickung der Fingerglieder und die Rötung der Handflächen.

Die chronische Cholangitis bei Kindern führt durch Appetitlosigkeit und Übelkeit zu Gewichtsverlust, die ständige Intoxikation verursacht Anämie sowie Blässe oder Ikterus der Haut; zudem verzögert sich die körperliche Entwicklung des Kindes, was sich in Entwicklungsverzögerungen äußern kann, hinzu kommen anhaltende Kopfschmerzen.

Diagnostik der Cholangitis

Die Diagnose wird auf Basis charakteristischer Symptome, sorgfältiger klinischer Untersuchung sowie bildgebender und laborchemischer Befunde gestellt:

• Ultraschalluntersuchung der Gallenblase, Leber und Gallengänge;
• Radioisotopische Cholangiographie der Gallwege;
• Intravenöse Cholangiographie (Röntgenuntersuchung der Gallengänge nach intravenöser Gabe von Kontrastmittel zur Darstellung intra- und extrahepatischer Abschnitte);
• Retrograde Pankreaticholangiographie (Röntgenuntersuchung der Gallwege und Bauchspeicheldrüse nach endoskopischer Kontrastmittelinjektion);
• Cholangiometrie (Tonometrie innerhalb der Gallengänge).
• Die Choledochoskopie (endoskopische Erforschung des Gallenabflusses);
• Das allgemeine und biochemische Blutbild;
• Die laborchemische Untersuchung der Galle.

Die Behandlung der Cholangitis.

Die Behandlung der Cholangitis kann konservativ oder chirurgisch sein, abhängig von der Form der Erkrankung. Die Therapie erfolgt ausschließlich im Krankenhaus aufgrund des Risikos schwerer Komplikationen wie eitriger Leberabszesse und Gallenblasenentzündungen sowie bei langdauernder Cholangitis einer Leberzirrhose.

Konservative Methoden werden angewendet, wenn kein mechanisches Hindernis für den Gallenabfluss nach Entfernung des Verschlusses besteht. In diesem Fall werden antibakterielle Präparate (Breitspektrum-Antibiotika und Sulfonamide), medikamentöse Substanzen zur Verringerung der Intoxikation (intravenöse Gabe von Gemodez u.ä.) sowie Mittel zur Verbesserung des Gallenabflusses und Spasmolytika (z. B. Duspatalin) eingesetzt.

Falls die konservative Behandlung keine Ergebnisse liefert oder ein normaler Gallenabfluss durch Medikamente nicht erreicht werden kann, wird auf eine chirurgische Behandlung zurückgegriffen. Bei Abwesenheit von Kontraindikationen (eitrige, nekrotische Prozesse, Abszesse) ist die endoskopische Methode der Wahl.

Dieses Verfahren ermöglicht den Abfluss der Galle, das Entfernen von Steinen und die Beseitigung von Stenosen ohne umfangreiche Bauchoperationen, was das Operationstrauma verringert, Blutungen vermeidet und die Regeneration verbessert. Bei schwereren Formen der Cholangitis werden offene Operationen durchgeführt, um Bereiche mit eitriger Einschmelzung oder nekrotischem Zerfall zu entfernen. In der Nachoperationsphase wird eine antibakterielle Therapie eingeleitet.